실손보험 실비보험 다르다고 알고 계시다면 선택 실손의료보험이 어떠한 것인지 알려드려요

실손보험 실비보험 다르다고 알고 계시다면 선택 실손의료보험이 어떠한 것인지 알려드려요

허리 MRI 찍으러 가는데 제 실비보험에서 얼마나 보상이 되나요? 비급여라 비용은 약간은 50만 원 정도 나올 거 같습니다. . 1. 통원시 최대 30만 원이 맞나요? 2. 입원해서 찍을 경우 50만 원 전부? 질문자님이 가입하신 실비는 3세대 실비입니다. 2017년 4월 2021년 6월 3세대 실비는 다음과 같습니다.

3세대 실비 통원 공제비용 계산하는 방법

통원 공제비용을 계산하는 방법은 의원급 병원에서는 1만 원 vs 급여 10 비급여 20 환산액 중 큰 금액이 통원 공제비용입니다. 병원종합병원급은 1.5만 원 vs 급여 10 비급여 20 환산액 중 큰 금액이 통원 공제비용. 상급종합병원은 2만 원 vs 급여 10 비급여 20 환산액 중 큰 금액이 통원 공제비용. 여기에 3세대는 비급여 특약 3종 치료를 받으셨다면 이것도 더해서 따져야 합니다.

건강보험 적용 여부와 보상 범위

한방병원에서 받는 치료에 대한 실비보상은 건강보험이 적용되는 급여항목에 한정됩니다. 즉, 건강보험으로 급여가 되는 항목에 대해서만 실비보상이 이루어집니다. 하지만 비급여 항목은 보상 대상에서 제외됩니다.

4. 한방 및 양방 협진 치료 시 보상 가능 범위

한방병원에서는 한방 및 양방 협진으로 운영되기도 합니다. 그러므로 한방 치료뿐만 아니라 양방에 연관된 비급여 치료나 검사 역시 실비보험의 적용 대상이 될 수 있습니다.

약관해석시 알아두어야할 원칙

1. 작성자 불이익의 원칙 약관의 뜻이 불분명한 경우 작성자인 사업자에게 불리하게, 거래 상대방인 소비자에게 유리하게 해석한다는 원칙. 2. 확대해석 불가의 원칙 보험금 지급 불가 사유 등 보험자의 면책조항을 확대해석하거나 계약자나 피보험자에게 불리하게 부담을 주는 조항을 확관하여 해석하면 안된다는 원칙. 메리츠화재의 경우 이번 보험금 지급에서 상당한 사유가 없는 고영양제 주사의 상당한 사유로 혈액검사를 통해 비타민과 단백질 수치가 낮아서 해당 수액을 맞는 것임을 증빙하라고 요구했다.

하지만 약관해석에는 위에 언급한 작성자 불이득 원칙과 확대해석 불가의 원칙이 있기 때문 약관상에 기재되어 있지 않은 내용의 요청을 할 근거가 미약합니다. 분쟁으로 끌고가면 패소할 것이기 때문에 ”이번에는 지급해주는 것이지만 다음번에는 안됩니다.

1세대 보험 표준화 이전 진단명과 치료목적 소견 증빙시 대부분의 영양제, 비타민제 실비 보상 2,3세대 보험 표준화 이후 진단명과 질환 치료 목적 증빙시 영양제 및 비타민제 보상 4세대 보험 치료목적 증빙 후 식약처 등의 승인과 기준에 맞춘 사용인지를 확인하여 보상 참고 비급여 수액 주사 실손 청구 필요 서류 1. 진료비 영수증 수액 치료목적임을 기입 2. 진료비 세부내역서 병명 코드 필요 3. 처방전310만원, 보험마다.

급여성 비용의 20, 비급여성 비용의 30를 자신이 부담합니다. 반대로 나머지 80와 70는 실비보험에서 나온다는 소리죠 3세대와 달리 외래와 처방조제가 통합되었다는 것을 기억해 주세요 처음 통원 공제금액이란 보험금을 받을 수 있는 최소한의 의료비입니다. 위 표에서 통원 공제금액이 병위원급은 최소한 1만 원, 상급종합병원은 최소한 2만 원이란 의미는 각 병원에서 최소한 1만 원 , 2만 원 이상의 병원비가 나왔을 때 보험금 청구가 가능하다는 말입니다.

통원 급여 자기부담률 20 의원 or 병원통원공제금액 1만 원을 다녀온 외래비용 처방조제약값의 합산액의 20 VS 1만 원 중 더 큰 금액이 자신이 부담할 금액입니다. 만약 상급병원이나 종합병원을 다녀왔다면 1만 원이 아닌 2만 원과 비교하시면 됩니다.

금감원 입장

기본적으로 실비 보험은 비급여 항목에서 의료비가 많이 나오는 경우를 대비해서 드는 것입니다. 우리나라처럼 건강보험이 잘되어있는 나라에서 급여항목만 치료받을 생각이면 치료비가 얼마나오지도 않는데, 왜 매달 보험료 내겠는가. 당연히 실비보험은 과다청구를 하려는 일부 사람들이 아니면 치료목적에 한해서 수액 등에 대해 실비 보상을 하는 것이 맞다.

하지만 보험사에서는 식약처 기준 등을 들먹이면서 의사의 소견이 있어도 지급하지 않으려하는 것이 현 상황이고, 그러므로 관련 판례와 금감원 등의 입장을 알아두면 보상과와 통화할 때 도움이 될 것입니다.

보험금 청구 중요성과 약관 확인 필요

치료 목적이든 방지 목적이든 보험금 청구는 중요합니다. 개인 보험 약관에 따라 보상 내용이 상이하므로 확인이 필요하며, 자신이 필요한 서류를 갖추어 실비보험을 청구해야 합니다. 치과 치료의 비용 증가로 인해 치과 치료 실비보험의 중요성이 커지고 있습니다. 가입 시기와 보험 내용을 확인하며 실비보험을 활용하여 치료비를 경제적으로 지원받을 수 있습니다.

자주 묻는 질문